Sote-uudistus hampaissa – hyötyjä ja hankaluuksia | Tieto & Trendit

Uusin numero

3/2017
Tieto&trendit
Teema Työ
Arkisto
Tieto & Trendit
Tieto&trendit 11.5.2017 Pekka Lith

Sote-uudistus hampaissa – hyötyjä ja hankaluuksia

Sosiaali- ja terveyden­huollon uudistus avaa suun terveyden­hoidossa laajat markkinat, kun potilaat voivat valita julkisella rahoituksella haluamansa yksityisen tai julkisen hammas­hoidon 2020-luvulla. Soteen liittyy suun terveyden­huollon osalta kuitenkin hankaluuksia, jotka voivat viivästyttää uudistuksen toteutumista.

Kunnallisen ja yksityisen hammas­huollon laskennallinen tuotos eli vuoden aikana tuotettujen palvelujen arvo oli Suomessa noin 1,22 miljardia euroa vuonna 2015, kun puolustus­voimien, vankiloiden ja Ylioppilaiden terveyden­hoitosäätiö YTHS:n toimintaa ei oteta lukuun. Summasta kunnallisen toiminnan osuus oli 45 prosenttia ja yksityisen yritys­toiminnan 55 prosenttia.

Maakunnittain tarkasteltuna yksityisen sektorin toiminta oli suurinta, reilut 60 prosenttia markkinoista, Pirkanmaalla ja Uudella­maalla. Osuus oli yli 50 prosenttia myös Varsinais-Suomessa, Kanta-Hämeessä, Kymen­laaksossa ja Etelä-Savossa. Pohjois-Savossa tuottaja­tyyppien osuudet olivat saman­suuruiset, muissa maa­kunnissa kunnallinen toiminta on suurempaa kuin yksityinen toiminta (kuvio 1).

Kuvio 1. Hammashuollon arvioitu tuotos tuottaja­tyypeittäin 2015

Kuvio 1. Hammashuollon tuotos tuottaja­tyypeittäin 2015   Lähde: Alueellinen yritystoiminta­tilasto ja kuntien ja kunta­yhtyminen talous- ja toiminta­tilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Lähde: Alueellinen yritystoiminta­tilasto ja kuntien ja kunta­yhtyminen talous- ja toiminta­tilasto, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Yksityinen hammashoito osin julkis­rahoitteista

Yksityinen yritystoiminta on vallannut hiljalleen alaa suun terveyden­huollossa viime vuosi­kymmeninä. Kelan sairaus­vakuutuslain mukaiset hoito­korvaukset yksityis­lääkäreiden palkkioista ja tutkimus- ja hoito­kuluista ovat olleet tärkeässä asemassa siinä, että yksityinen toiminta on pystynyt vahvistamaan asemiaan julkisen hammas­huollon rinnalla.

Kelan hammashoidon korvauksiin oikeuttavien kokonais­kustannuksien osuus hammas­lääkärialan yritys­toimipaikkojen liike­vaihdosta oli keskimäärin 64 prosenttia vuonna 2015, kun summaan arvioidaan mukaan toimisto­kulut. Korvausten liikevaihto-osuus oli suurin, eli yli 80 prosenttia Kainuussa, Päijät-Hämeessä, Pohjanmaalla, Sata­kunnassa ja Etelä-Savossa.

Runsas neljännes toimi­paikkojen liike­vaihdosta koostuu Kelan hoito­korvausten ulko­puolelle jäävästä yksityisestä kysynnästä. Kuntien hammas­huollon yksityisten osto­palvelujen osuus oli keskimäärin 7 prosenttia alan liike­vaihdosta.

Suurinta osto­palvelujen merkitys oli Kainuussa, Pirkanmaalla ja Keski-Pohjanmaalla, joissa niiden liikevaihto­-osuus nousee yli kymmeneen prosenttiin.

Kela-korvaukset poistuvat

Kelan hoitokorvauksiin nojaava julkinen rahoitus­malli lopetetaan vuoteen 2021 mennessä samalla, kun myös entiset kunnalliset hammas­huollon palvelut siirtyvät markkina­vetoiseen asiakkaan valintajärjestelmään. Tosin viime vuosina tehdyt hoito­korvausten leikkaukset ovat pudottaneet korvaus­prosentin jo keskimäärin 16 prosenttiin. Vuonna 2010 se oli vielä 36 prosenttia (kuvio 2).  

Kuvio 2. Korvausten ja korvauksiin oikeuttavien kustannusten määrä kehitys 2003-16

Kuvio 2. Korvausten ja korvauksiin oikeuttavien kustannusten määrä kehitys 2003-16   Lähde: Kelan tilastot

Lähde: Kelan tilastot

Yhteensä Kelan hoito­korvauksiin oikeuttavia yksityis­hammas­lääkäri­käyntejä oli 2,5 miljoonaa ja hoito­korvauksien saajia runsaat miljoona henkilöä viime vuonna. Korvaus­tason leikkaukset lienevät pääsyynä siihen, että yksityis­hammas­lääkäri­käyntien määrä väheni 13 prosentilla vuosina 2013-2016. Samalla hoito­korvauksiin oikeuttavat kustannukset pienenivät kymmenen prosenttia.

Rahamääräisesti asiakkaan keski­määräinen Kelan hoito­korvaus on pudonnut 14 euroon ja omavastuu­osuus on kasvanut 73 euroon vuonna 2016. Lisäksi toimisto­kulut nostavat asiakkaan todellista maksu­osuutta vähintään kymmenellä eurolla. Omavastuu­osuuksien kasvu on huimaa, sillä vain kymmenen vuotta sitten asiakkaiden raha­määräinen oma­vastuu oli 35 euroa (kuvio 3).

Kuvio 3. Hammashoidon toimenpiteiden keskimääräinen omavastuuosuus ja Kelan korvaama osuus asiakkaalle 2006-16

Kuvio 3. Hammashoidon toimenpiteiden keskimääräinen omavastuuosuus ja Kelan korvaama osuus asiakkaalle 2006-16   Lähde: Kelan tilastot

Lähde: Kelan tilastot

Yritysten liikevaihdon kehitys vahvaa

Tilastokeskuksen yritysten rakenne- ja tilinpäätös­tilastojen mukaan Suomessa oli 1 654 hammas­lääkärialan yritystä vuonna 2015. Alueellisen yritystoiminta­tilaston mukaan yritysten toimi­paikkoja oli 1 900. Toimi­paikkojen työllisyys oli runsaat 5 100 henkilöä ja liike­vaihto lähes 670 miljoonaa euroa. Vuosina 2006-2015 liike­vaihdon määrä kasvoi 50 prosenttia (kuvio 4).

Kuvio 4. Hammashuollon toimi­paikkojen henkilöstön ja reaalisen liike­vaihdon kehitys 2006-2015

Kuvio 4. Hammashuollon toimi­paikkojen henkilöstön ja reaalisen liike­vaihdon kehitys 2006-2015   Lähde: Yritys- ja toimipaikka­rekisteri 2006-12 ja alueellinen yritystoiminta­tilasto 2013-15, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Lähde: Yritys- ja toimipaikka­rekisteri 2006-2012 ja alueellinen yritystoiminta­tilasto 2013-2015, Tilastokeskus; Lith Consulting Group.

Liikevaihdon kasvu oli reipasta vuoteen 2011 asti, ja pienen suvanto­vaiheen jälkeen kasvu on voimistunut jälleen. Myös alan työllisyys on kasvanut, mutta hitaammin kuin liike­vaihto. Tämä johtuu toimialan palvelu­hintojen noususta ja työn tuottavuuden paranemisesta, joskin liike­vaihdon kehityksessä ei vielä näy Kelan hoito­korvausten vuonna 2016 tapahtuneita leikkauksia.

Ala keskittymässä

Alle kahden henkilön yritykset muodostivat noin 60 prosenttia toimi­alan yritys­kannasta vuonna 2015. Pien­työnantajina toimivia 2-9 henkilön yrityksiä oli puolestaan 36 prosenttia yritys­kannasta. Mikro­yritykset työllistivät yhteensä vajaat 50 prosenttia alan henkilöstöstä. Mikro­yritysten määrä on tosin vähenemässä, sillä niitä on lopetettu 2010-luvulla enemmän kuin uusia on perustettu.

Yritysten rakenne- ja tilinpäätös­tilastojen mukaan vähintään kymmenen henkilöä työllistäviä, päätoimi­alaltaan hammaslääkäri­alalla toimivia yrityksiä oli 52 vuonna 2015, eli vain kolme prosenttia alan yritys­kannasta, mutta niiden osuus alan työllisyydestä oli yli 50 prosenttia. Yksityinen hammas­huolto on alkanut keskittyä 2010-luvulla muutoinkin aiempaa suurempiin yrityksiin.

Alan suuria yrityksiä ovat esimerkiksi Oral Hammas­lääkärit Oyj, PlusTerveys Oy ja Med Group Hammas­lääkärit Oy. Keskittyminen suuriin yrityksiin korostuu, jos tarkasteluun otetaan hammaslääkäri­­toimintaa harjoittavat monialaiset hoiva- ja terveys­alan konsernit, kuten Mehiläinen, Attendo ja Pihlaja­linna, jotka ovat kasvaneet yritys­kaupoilla ja uusia toimi­paikkoja perustamalla.

Asiakasmäärät kasvaneet kunnallisella puolella

Terveyden ja hyvin­voinnin laitos THL:n mukaan kunnallisten hammas­hoitoloiden asiakas­määrä oli 1,9 miljoonaa ja asiakas­käyntien määrä 5,2 miljoonaa vuonna 2016.

Väestöön suhteutettuna kunnallisia hammas­huollon palveluja hyödynnetään eniten Etelä-Pohjanmaalla, Pohjois-Pohjanmaalla ja Pohjois-Savossa ja vähiten Ahvenan­maalla, Etelä-Karjalassa ja Uudella­maalla. 

Asiakkaiden ja asiakas­käyntien määrä on kasvanut vuosina 2013-2016 nopeammin kuin väestön määrä. Osasyynä voi olla, että Kelan yksityisen hammas­hoidon korvauksia on leikattu rajusti vuosina 2015-2016. Myös kunnallisen hammas­hoidon maksuja nostettiin vuonna 2016. Tämä on voinut vaikuttaa siihen, että asiakas­käyntien määrä kääntyi pieneen laskuun kunnallisellakin puolella.

Kunnallisen hammas­hoidon kallistuminen ja saman­aikaiset Kelan hoito­korvausten leikkaukset ovat voineet vähentää vähä­varaisten hammaslääkäri­käyntien määrää. Tämä olisi kansan­terveyden kannalta kielteistä, sillä suun terveyden­hoidon tarve on tutkimusten mukaan alemmissa sosio­ekonomisessa asemassa olevien keskuudessa muutoinkin suurempaa.

Kuntien oma palvelutuotanto vähentynyt

Kunnat tuottivat palvelut pääosin omana tuotantonaan vuonna 2015 paitsi Kainuussa ja Etelä-Karjalassa, joissa palvelu­tuotannosta vastasivat lähinnä kunta­yhtymät. Oman tuotannon osuus kuntien laskennallisesta palvelu­kysynnästä oli keski­määrin 73 prosenttia. Palveluostot muilta julkis­yhteisöiltä olivat 20 prosenttia ja yksityisiltä palvelun­tuottajilta seitsemän prosenttia (kuvio 5).

Kuvio 5. Kuntien oma palvelukysyntä tuottaja­tyypeittäin ja maa­kunnittain (oikaistut luvut) 2015

Kuvio 5. Kuntien oma palvelukysyntä tuottaja­tyypeittäin ja maa­kunnittain (oikaistut luvut) 2015   Lähde: Kuntataloustilastot, Tilasto­keskus; Lith Consulting Group.

Lähde: Kuntataloustilastot, Tilasto­keskus; Lith Consulting Group.

Yksityisten ostopalvelujen osuus oli keski­arvoa suurempi, yli kymmenen prosenttia, kuntien palvelu­-kysynnästä Pirkanmaalla, Etelä-Pohjanmaalla, Kainuussa, Keski-Pohjanmaalla ja Sata­kunnassa. Kuntien oman palvelu­tuotannon merkitys on laskussa, sillä Keski-Pohjanmaalla ja Pohjois-Karjalassa sosiaali- ja terveys­palvelujen tuotanto on siirtynyt kunta­yhtymille vuoden 2017 alusta.

Kunnallisen toiminnan yhtiöittäminen…

Sote-uudistus muuttaa hammashuoltoa vuodesta 2019 lukien siten, että kunnallisten hammas­hoitoloiden toiminta lakkaa ja palvelu­tuotanto siirtyy henkilöstöineen liikkeen­luovutuksen peri­aatteilla maakuntien tehtäväksi. Nykyiset toimi­tilat vuokrataan kunnilta muutamaksi vuodeksi, jonka jälkeen maakunnat arvioivat tila­tarpeensa.

Kunnallisten hammashoitoloiden siirto maakuntien alaisuuteen voi merkitä toimintojen pilkkomista maakuntien liike­laitoksiin ja kilpailuilla markkinoilla palvelujaan tarjoaviin yhtiöihin. Miten tämä tapahtuu, jää nähtäväksi. Taustalla on se, että kunnilla on kansan­terveys­työstä ja koulutuksesta vastaavana viran­omaisena laki­sääteisiä velvoitteita, joihin vapaa asiakkaan valinta ei sovellu.

Lakisääteisiä tehtäviä ovat esimerkiksi alle koulu­ikäisten ja koululaisten määrä­aikaiset suun terveys­tarkastukset sekä opiskelijoiden terveys­tarkastukset. Ne voivat olla myös osa moni­alaista tai -ammatillista palvelua, joihin liittyy yksilöllistä terveys­neuvontaa. Lisäksi alle 18-vuotiaiden lasten ja nuorten suun terveyden­hoito on Suomessa lähtö­kohtaisesti maksutonta.

Nykyisin aikuisasiakkaita, lapsia ja nuoria palvellaan samoissa tiloissa ja samalla henkilöstöllä. Julkisen palvelu­tuotannon jakaminen hallinnollisesti maa­kunnallisiin liike­laitoksiin ja suoran asiakas­valinnan palveluja tarjoaviin yhtiöihin voi olla paikallisesti hankalaa henkilö­kunnan tehokkaan käytön ja työkuvan, asiakas­palvelun pirstoutumisen ja toimi­tilojen käytön kannalta.

…ja hoidon korvausperusteiden luonti hankalaa

Markkinoilla myytävissä palveluissa yksityisten ja maa­kunnallisten yhtiöiden liike­vaihto kertyy asiakas­maksuista ja palvelun­tuottajille maksettavista korvauksista, jotka voidaan suorittaa kapitaatio­periaatteella, suorite­pohjaisesti tai niiden yhdistelminä. Hampaiden hoitoon tarjottu kapitaatio­pohja eli asiakas­määrään perustuvaa korvaus­tapa voi sopia huonosti pää­asialliseksi maksu­perusteeksi, mikä johtuu hoito­toimenpiteiden erilaisuudesta.

Tarvittavat hoitotoimenpiteet, kuvantamis­tutkimusten ja muiden tutkimusten laajuus selviävät usein vasta asiakkaan suun tutkimuksessa. Kapitaatio­pohjainen maksu­peruste sopii parhaiten määrätyn­laisiin työ­suorituksiin, kuten hampaiden tarkastuksiin ja osana korvaus­perustetta silloin, kun on kysymys erityisistä maan­tieteellisestä olo­suhteista tai väestön sairastavuudesta, ikä- ja kieli­rakenteesta. 

Kapitaatioperiaatetta on haluttu valtion puolelta korvaus­perusteeksi siksi, että sillä voidaan parhaiten hillitä kustannusten nousua, kun palvelun­tarjoajalla ei ole kannustetta lisätä liiallisten suoritteiden tuottamista ja asiakas­käyntien määrää. Kapitaatiossa palvelun­tuottaja joutuukin ottamaan enemmän riskiä, mikä voi johtaa toisaalta alihoitoon.

Kohtuutta velvoitteisiin

Kilpailluilla markkinoilla valinnan vapauden piiriin hyväksyttäville palvelun­tuottajille on suunniteltu vaatimuksia, jotka liittyvät päivystys­velvoitteisiin ja ennalta­ehkäisevään suun terveyden­hoitoon. Hyväksymis­menettelyihin ei tulisi kuitenkaan sisältyä liian tiukkoja vaatimuksia, kuten päivystys­velvoitteita, jotka karsisivat pienet ja keski­suuret yritykset palvelun­tuottajien joukosta.

Markkinoilla palveluntuottajien tulisi keskittyä siihen, että hoito­toimenpiteet suoritetaan laadukkaasti, asiakas­keskeisesti ja turvallisesti. Sen sijaan sinänsä tärkeä ennalta­ehkäisevä suun terveydenhoito ja siihen liittyvä neuvonta on järkevintä antaa maakuntien liike­laitosten ja kuntien opetus­toimen tehtäväksi, eikä siirtää asiasta vastuuta esimerkiksi yksityisille hammas­hoidon palvelun­tuottajille.

Palvelujen saatavuus ja tasa-arvoisuus kohenee?

Vapaa asiakkaanvalinta julkisella rahoituksella voi nostaa kustannuksia lyhyellä aikavälillä, mutta panostukset maksavat itsensä takaisin parantuneena kansan­terveytenä. Suun terveyden­tilalla on merkittävä vaikutus ihmisen koko terveyden­tilaan, mutta tällä hetkellä hammaslääkäri­käynnit jakautuvat epätasaisesti alueellisesti, suku­puolen ja sosio­ekonomisen aseman mukaan.  

Parhaassa tapauksessa asiakkaan valinnan­vapaus voi antaa vähä­varaisille ja työ­markkinoiden ulko­puolelle oleville kansalais­ryhmille kuten eläke­läisille mahdollisuuden hyödyntää laadukkaita hammas­huollon palveluja nykyistä paremmin. Kilpailu asiakkaista parantaa asiakkaiden saamaa palvelua esimerkiksi ilta- ja viikonloppu­vastaanotoilla entisissä kunnan hammas­hoitoloissa.

Asiakkaan valinnanmahdollisuudet ovat suun terveyden­huollossa luonnollisesti paremmat suurissa asutus- ja kasvu­keskuksissa kuin pienillä paikka­kunnilla. Kuitenkin sote-uudistuksessa olisi tärkeää huolehtia siitä, että mahdollisimman suuren ihmis­joukon asema paranee ilman, että kenenkään asema huonontuu. 

Yksityinen toiminta valtaa alaa

Kilpailu asiakkaista voi synnyttää myös aivan uusia palvelu­konsepteja, tehostaa palvelun­tuottajien omaa toimintaa ja antaa kannustimia teknologian kehitykselle, mistä hyötyy koko terveys­klusteri. Vaikka hammas­huollossa toimivien yritysten määrä toden­näköisesti vähenee ja koko suurenee, toimi­pisteitä voi löytyä jatkossa myös pieniltä paikka­kunnilta toisin kuin yleisesti pelätään.

Entisiä kunnallisia hammas­hoitoloita saatetaan sulkea ja yksityisiä toimi­paikkoja perustaa tilalle. Osa kunnallisista hammas­hoitoloista voi siirtyä myös yksityiseen omistukseen, kun niiden henkilöstö hankkii liike­toiminnan maa­kunnalta tai se ostetaan osaksi olemassa olevaa muuta yritystä. Tulevaisuudessa hammas­hoitoloiden pyörittäminen ei ehkä olekaan maakuntien ominta toimi­alaa.

Kirjoittaja toimii tutkijana omistamassaan yrityksessä (Lith Consulting Group).

 

Lähteitä:

Kansaneläkelaitos Kela: Kelasto (tilastot yksityisen hoidon sairaanhoito­korvauksista).

Lith, Pekka; Hammashoidon markkinat, tilastollinen raportti yksityisen ja julkisen suun terveydenhoidon kysynnästä ja tarjonnasta alueittain. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL: Tilasto- ja indikaattori­pankki Sotkanet.

Tilastokeskus: Alueellinen yritystoiminta­tilasto, kuntatalous­tilasto, väestötilasto ja yritysten rakenne- ja tilinpäätös­tilasto.


Sivun alkuun >>

Kommentit (0 kommenttia)